(一)、二尖瓣关闭不全分哪几种?病因都是什么?二尖瓣关闭不全可以分为急性二尖瓣关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全两种。慢性二尖瓣关闭不全又可以分为原发性二尖瓣关闭不全和继发性二尖瓣关闭不全两种。急性二尖瓣关闭不全的病因可以是感染性心内膜炎、外伤或急性心肌梗死等,主要是由于瓣叶穿孔或乳头肌或腱索断裂,导致二尖瓣功能严重异常。所谓原发性二尖瓣关闭不全是指由于瓣膜本身结构受损所导致的瓣膜功能异常;受损部位可以包括瓣环、瓣叶以及瓣下腱索和乳头肌等;病变原因主要包括:风湿、退行性变和感染性心内膜炎等。所谓继发性二尖瓣关闭不全是指二尖瓣本身结构没有明显损害,但是由于左心室结构发生病理性改变,导致二尖瓣瓣下结构功能异常,从而引发二尖瓣关闭不全;因此,继发性二尖瓣关闭不全也被称作功能性二尖瓣关闭不全。常见的病因包括:原发性心肌病,冠心病等。对于老年人,最常见的二尖瓣关闭不全的病因是二尖瓣退行性病变导致的二尖瓣关闭不全。有些患者表现为二尖瓣腱索断裂导致的急性二尖瓣关闭不全,病人常常出现急性心衰,严重的胸闷、气喘;甚至于出现明显的肺水肿,有时被误诊为肺部感染。另外一些患者表现为二尖瓣腱索延长导致的慢性二尖瓣关闭不全,患者病情逐渐加重,直至出现慢性心功能不全的症状而促使患者就医。(二)、二尖瓣关闭不全需要做哪些检查?常规检查包括:心电图、胸部CT、心脏彩超和相应的血液化验。老年性瓣膜退行性病变导致的二尖瓣关闭不全,患者心电图检查往往没有特殊的异常,合并房颤非常少见。对于急性患者胸部CT常常表现为不同程度的肺水肿,严重的患者出现“白肺”。心脏彩超可以明确诊断,并评价心脏的大小和功能。年龄大于50岁患者,需要做冠脉造影检查以排除冠心病。(三)、二尖瓣关闭不全病变进展怎么样?急性重度二尖瓣关闭不全如果不尽快做手术,预后很不好,死亡率很高。对于没有症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者,5年出现死亡的发生率为22%,心源性死亡的发生率为14%,心源性事件(如:心源性死亡、心衰、房颤等)的发生率为33%。对于有症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者,药物保守治疗的效果不好,特别是对于高龄、有房颤、肺动脉高压、左房显著扩大、左心室收缩末径增加或左心室EF值低于50%的患者,药物治疗预后更不好。慢性继发性二尖瓣关闭不全患者的预后不如原发性二尖瓣关闭不全。(四)、二尖瓣关闭不全的手术治疗指证?对于急性二尖瓣关闭不全患者,在没有外科禁忌症的情况下,需要急诊手术治疗;手术方法是二尖瓣修复或换瓣手术。对于原发性二尖瓣重度关闭不全患者:如果患者出现相关症状,LVEF值﹥30%,同时左心室收缩末径(LVESD)<55 mm,需要积极手术治疗(Ⅰ类推荐)没有症状的患者,如果检查发现心功能下降(LVESD≥45mm或/和LVEF≤60%),也需要积极手术治疗(Ⅰ类推荐)对于没有症状、心功能比较好的患者,如果出现新发房颤或静息状态下肺动脉收缩压>50 mmHg,也应该手术治疗(Ⅱa类推荐)对于没有症状、心功能比较好的患者,如果瓣膜有修复可能,手术风险低,二尖瓣为脱垂病变,并且LVESD≥40mm,也应该手术治疗(Ⅱa类推荐)对于心功能较差(LVEF<30%和/或LVESD>55 mm),药物治疗效果不好,但合并疾病少,瓣叶修复可能性较高的患者,应该手术治疗(Ⅱa类推荐)对于心功能较差(LVEF<30%和/或LVESD>55 mm),药物治疗效果不好,合并疾病少,但瓣叶修复可能性较低的患者,也可以考虑手术治疗(Ⅱb类推荐)对于没有症状、心功能比较好的患者,如果瓣叶有较高修复可能,手术风险不大,同时左房明显扩张(容积指数≥60 ml/m2 BSA),并且是窦性心律;或者运动状态下肺动脉收缩压≥60 mmHg,可以考虑手术治疗(Ⅱb类推荐)继发性二尖瓣外科手术指证:因冠心病接受冠脉搭桥手术患者,如果二尖瓣为重度关闭不全,并且LVEF>30%,需要积极手术治疗二尖瓣关闭不全(Ⅰ类推荐)因冠心病接受冠脉搭桥手术患者,如果二尖瓣为中度关闭不全,建议手术治疗二尖瓣关闭不全(Ⅱa类推荐)对于有症状的重度二尖瓣关闭不全合并冠心病患者,LVEF<30%,有存活心肌并且可以搭桥手术治疗患者,建议外科手术(Ⅱa类推荐)对于重度二尖瓣关闭不全合并冠心病患者,LVEF>30%,内科药物治疗不能有效控制症状,合并其他疾病较少,但是不能做搭桥手术的患者,可以考虑手术治疗二尖瓣病变(Ⅱb类推荐)(五)、二尖瓣关闭不全外科手术治疗效果如何?单纯二尖瓣替换手术的死亡率在1-3%之间,手术最重要的危险因素包括:高龄、房颤、LVEF值偏低、肺动脉高压、瓣膜可修复性差等;手术要尽量保留二尖瓣瓣下结构。退行性变所致的二尖瓣脱垂的修复率较高,再手术率相对较低;风湿性二尖瓣关闭不全的可修复性比较差,也容易复发。继发性二尖瓣关闭不全的外科治疗仍是一个挑战。手术死亡率高于原发性二尖瓣关闭不全患者,远期生存率也不如原发性病变。多数临床研究没有发现冠心病合并二尖瓣中度关闭不全时,搭桥手术同时做二尖瓣成形的远期效果好于单纯搭桥手术。具体到手术方案方面,二尖瓣成形修复手术的近远期效果要好于二尖瓣替换手术,不过二尖瓣修复后的返流复发率要高于原发性病变患者,有存活心肌的患者效果要好些。(六)、二尖瓣关闭不全用什么药物治疗?急性二尖瓣关闭不全患者,可以短期应用利尿药和扩血管药物改善症状;如果患者血压较低,可以应用正性肌力药物或主动脉球囊反博技术(IABP)治疗。对于有慢性心衰症状的患者,可以应用ACEI类药物改善症状,同时可以加用β受体阻滞剂和螺内酯等药物对症治疗。对于继发性二尖瓣关闭不全出现心衰的患者,内科系统药物治疗很重要,所用药物包括:ACEI类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(螺内酯)等;有水肿患者需要加用利尿剂;呼吸困难患者需要应用硝酸酯类药物。部分患者需要应用心脏同步起搏技术(CRT)治疗。(七)、二尖瓣关闭不全患者怎么随诊?对于没有症状、心功能较好的二尖瓣中度关闭不全患者,可以每年看一次医生,每一到两年做一次心脏彩超检查。对于没有症状、心功能较好的重度二尖瓣关闭不全患者,可以每6个月看一次医生,每年做一次心脏彩超检查。如果患者病情出现进展,需要缩短看医生和做相关检查的间隔期。
主动脉瓣是心脏瓣膜中功能最重要的阀门,它是心脏搏出血液通往全身的闸门,因此其在人体中发挥重要的功能,一旦主动脉瓣出现狭窄,心脏搏出血液受阻,一则心脏需要用更大的力量,二则心脏搏出的血液量减少,就会引起全身器官供血不足,表现为头晕、眼花、乏力、胸痛等症状,严重的甚至引起突发性晕厥、猝死等。主动脉瓣狭窄是老年人常见的心血管疾病,应引起大家的高度重视。(一)、病因与分类主动脉瓣狭窄按照病因可分为风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣发育异常和退行性主动脉瓣病变。1、退行性主动脉瓣病变。此类主动脉瓣狭窄多发生在年龄超过65岁的患者中,在年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者中,这是由于瓣膜结构老化所致,是身体老化的一个重要表现,随着我国老龄化,退行性病变发病人数逐年增多。2、风湿性主动脉瓣病变。单纯的风湿性主动脉瓣狭窄很少见,多合并二尖瓣的风湿性病变。目前,在西方发达国家,由于风湿热的发病率显著降低,风湿性主动脉瓣狭窄已十分罕见,而在我国也呈下降趋势,但现阶段仍是主要的病因。3、主动脉瓣的先天畸形。常见的是主动脉瓣膜二叶瓣畸形,正常的瓣膜为三叶结构,而有些在胎儿发育过程中,有两个瓣叶融合成二叶,出生早期瓣膜功能正常,但随着年龄的增长,瓣膜逐渐出现增厚、钙化,瓣膜发生狭窄。(二)、症状及危害正常成人瓣口面积约3.0~4.0cm2,按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为轻度狭窄(瓣口面积≥1.5cm2),中度狭窄(瓣口面积1.0~1.5cm2)和重度狭窄(瓣口面积≤1.0cm2)。也有的根据瓣膜的跨瓣压差进行分级,平均跨瓣压差小于30mmHg为轻度,30~50mmHg为中度,大于50mmHg为重度。主动脉瓣狭窄的直接后果是导致左心室排血受阻,在先天性主动脉瓣严重狭窄的患者,常由于左心室来不及代偿,于出生后即死亡。成人主动脉瓣狭窄多是逐渐进展的,通常为几十年,在这一时期内左心室会发生代偿性的心室肌肥厚,以适应左心排血受阻的变化。室壁厚度增加的结果可产生容量/体积比率降低,心腔顺应性减小,左室舒张末压增加。结果导致左心室舒张功能障碍,同时代偿肥厚的心肌可以减少单位心肌的冠脉血流量,并且还伴有冠脉血管扩张储备能力减少。当应激运动或心动过速时,可出现冠脉血流的不良分布,并产生心内膜的缺血,这将加重左心室的收缩或舒张功能障碍。主动脉瓣狭窄病程早期常无症状,常常在体检时医生在心脏听诊时可发现心脏杂音,典型的体征是在主动脉瓣听诊区听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音,常伴有可触及的收缩期震颤。随着病变的进展可出现主动脉瓣狭窄的临床三联症:劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。1、劳累性呼吸困难是主动脉瓣狭窄患者最常见的主诉,其发生与心功能失代偿,左房及肺静脉压升高引起的肺淤血有关,也有患者表现为乏力、头晕等供血不足的表现。2、胸痛(心绞痛)作为唯一的临床症状或与其他症状合并出现发生在50%~70%的患者中。而且,在合并有冠心病的患者中更为多见,其表现的疼痛与心绞痛症状一样,也有胸骨后压榨感,因为两者引起疼痛的机制是相同的,但是主动脉瓣狭窄的胸痛服用硝酸甘油不能缓解,甚至要加重,因此应要特别引起重视,在胸痛没有明确原因时滥用硝酸甘油。主动脉瓣狭窄患者如胸痛频发,则要主要有发生猝死的可能,这是由于心脏突然供血不足引起心脏恶性室性心律失常的结果,是主动脉瓣患者引起死亡的最主要原因,也是有症状的主动脉瓣狭窄患者潜在的最大风险。3、约30%~50%主动脉瓣重度狭窄的患者出现轻微的或一过性的晕厥。早期表现为黑蒙、头晕,这是脑部供血不足的主要表现,严重狭窄的病人可出现晕厥,这也是主动脉瓣狭窄患者的另一潜在风险。
生活中的“胸痛”,人人都会遇见。一张超乎想象的账单,一次失恋……都有可能引起一阵“胸痛”。说到疾病引起的胸痛,人们的第一反应往往是心绞痛或者更危重的心肌梗死。但也可能面临的是人生一次巨大的生死威胁——心血管疾病中的“终极杀手”——主动脉夹层!55岁的李先生平素就有高血压,但不怎么喜欢吃药。一个月前的一天,他在晚饭后突发胸背部疼痛难忍,立即送往急诊。结果,医生的诊断让李先生一家大吃一惊——主动脉夹层。虽然病情比较复杂,但幸好经过心外科的紧急手术抢救,最终得以康复出院。最凶险的心血管急诊之一主动脉夹层是心血管系统最为凶险的疾病之一,指各种原因造成的主动脉内膜破裂,血液经破口灌入主动脉壁中层而导致主动脉壁分层,形成真假腔主动脉。主动脉夹层未经治疗发病后每小时死亡率达1%,即在发病的最初2天,将近一半的病人已经死亡了。2周内,3/4以上的病人会死亡。这个数据比老百姓熟知的急性心肌梗死的死亡率还要高得多。极高的死亡率,这就是“终极杀手”可怕之处。疾病如此凶险,第一时间发现并及时接受诊治就显得尤为重要。首先,疼痛是主动脉夹层病人最为常见的首发表现,疼痛常剧烈甚至难以忍受,被患者称为胸部及背部撕裂样疼痛。这种胸痛的患者往往因无法忍受而不得不立即就诊,而少数不典型的或者不剧烈的疼痛常常被病人忽视而错过了治疗时机。其次,高血压在夹层病人中也十分常见,有研究表明主动脉夹层中高血压比例高达60% — 70%。长期高血压未有效控制,是发生主动脉夹层的常见诱因。夹层发生时产生的疼痛,反过来导致血压进一步升高,造成病情加剧。还有一类病人发病的表现更加凶险,出现昏厥甚至心跳骤停,这常常提示夹层累及颈动脉血管导致脑部血管供血不足,或心包填塞已经发生。有经验的急诊医生可以通过病人的主诉和体征,最短时间内使用心超、主动脉CTA明确诊断,同时通过心电图和心肌酶排除心梗诊断。病人一旦确诊为主动脉夹层,心血管外科医生将承担起后续的治疗任务。根据主动脉夹层破口的位置及累及血管的情况,通常需要采取不同的方法进行治疗。在介入支架技术出现之前,主动脉夹层病人需要进行主动脉置换术,这种手术即使是在心脏外科众多大手术中,也算得上难度高,风险大的。患者常常经历了手术的打击,还要度过较长时间的术后恢复期。如今,随着介入支架的普及,越来越多的主动脉夹层通过微创支架的方法进行治疗。手术中,支架经外周的动脉被输送到主动脉破口位置,释放后覆盖破口,从而避免夹层进一步撕裂。此方法大大减少了传统手术的风险,同时也缩短了术后恢复时间。昨天文中的李先生罹患的是较复杂的夹层病变,则采用了最新的“杂交”手术,将微创手术和支架技术结合起来,使病人很快获得康复。最有效的防范是控制血压主动脉夹层如此危险,但也并非无法预防。高血压患者是主动脉夹层的高危人群。高血压患者控制好血压就可以很大程度上避免主动脉夹层找上门来。规律的生活方式,不吸烟不酗酒,健康饮食,适当锻炼,这些都可以降低出现主动脉夹层的风险,同时也可以减少其他心脑血管病的发生。如果出现上述胸背部疼痛等症状,请务必及时急诊就医,为疾病的诊治赢得宝贵时间。
1、为什么先天性心脏病应及早就医和根治? 先天性心脏病(以下简称先心病)是在胎儿时心脏发育异常所形成的畸形,占新生儿的千分之六到八,其中一部分须要外科治疗。医生应对新生儿进行全面检查;父母也要有一定的医学常识,如婴儿出生后颜色及口唇青紫,呼吸困难以及心脏杂音等,应及早前往专科门诊检查以及询问治疗方法。 先心病早治和根治是心脏外科发展的必然趋势,原因有三: (1)早期死亡率高。大部复杂先心病,如大动脉转位、重型法乐四联症、单心室、三尖瓣闭锁、完全性房室管畸形、永存动脉干以及肺动脉闭锁等,多于生后头几个月因重度紫绀、缺氧及代谢性酸中毒而死亡,或因肺多血死于心衰,或反复肺感染。例如大动脉转位有50%在生后1个月死亡,90%在1年内死亡。 (2)肺血管和心脏继发性病变,后果严重。例如巨大室间隔缺损,易在6个月以后产生的肺血管阻塞性病变,直到产生右向左分流的艾森曼格综合征。而在6个月以后进行外科治疗者,约有2.5%的病人在手术后肺血管病变仍在继续发展。相反,如在6个月以内手术,则无此现象。所以此类病人应在6个月以前手术。又如紫绀型先心病法乐四联症、三联症等,在1岁以前手术其右室肥厚不重,侧枝循环亦较少,这样不仅减少手术难度,而且术后心脏功能恢复良好。大动脉转位,生后先作房间隔撑开术,两周内作动脉调转术,如果手术时间延后,与肺连接的右室会因肺血管阻力下降而萎缩,在动脉调转术后不能承担体循环阻力而心衰。 (3)心血管内科诊断技术、外科手术技术以及手术设备日益完善。有能力在婴幼儿甚至新生儿进行矫正手术。对某些矫正手术死亡率高,不能采取矫正或其他手术方法的患者,则施行改良方坦(Fontan)手术或新近发展的全腔静脉与肺动脉连接手术;“A”或“B”型预激综合征,能应用导管消融术或切断肯特束的方法,使病人心律失常治愈,避免病人有猝死的危险;扩张性心肌病,心内膜弹力纤维增生症,可作心脏移植;艾森曼格综合征可作心肺联合移植或单肺移植。这些技术国内外有在婴儿甚至新生施行手术的报告。2、心脏病会影响儿童的生长发育吗? 无论是先天或后天因素导致的心脏病,儿童以婴幼儿时期的生长发育都会比同龄儿迟滞。因此,父母常在担忧孩子病痛之际,对他的生长发育深感困扰。 心脏病儿童的生长发育会有延迟现象,多与他们的心输出量不足有关。由于心脏病可能一再引起郁血性心力衰竭、肺动脉高压、经常性肺感染,以及早期不正常营养状态或局部组织缺氧,都会使组织中的带氧量减少。其他心脏病,如心肌炎或心室扩大也会导致二尖瓣闭锁不全,血液会反流至右心房,在心输出量减少,使生长发育受到耽搁。台湾的一项统计发现,在心脏病儿童中,生长发育迟滞现象最明显的是单心室,其次是艾勃斯坦心脏畸形、大血管转位、法乐四联症、三尖瓣闭锁、永存动脉干、肺静脉异常回流等。 婴幼儿时期所罹患的心脏病种类,按发生率的高低大致可分为先天性心脏病、风湿性心脏病、感染引起的心内膜炎或心肌炎。上述各类心脏病的病因未必十分清楚,但有文献报道,先天性心脏病确与怀孕初期感染感冒、病毒性风诊、孕妇服用不适宜药物、空气污染和酿酒等因素有关。至于风湿性心脏病,在链球菌侵袭咽部后,可能造成全身性感染,而心脏的二尖瓣和主动脉瓣最容易受累。婴幼儿发生各种心脏病时,除了健康会受威胁外,也会造成学生的家庭和社会负担。因此,只有从预防和早期发现着手,才能提高手术效果,尤其是减少生长迟滞后遗症,越早诊治,越有机会和正常儿童一样的健康发育。 家有心脏病儿童,父母应如何照顾才算妥当?这是大多数病童家长共有的烦恼。由于病童的生理缺陷,使他们生长发育较正常儿童慢,父母因而常寄希望给病童以后天的补养,提供各种高蛋白食物,事实上,心脏儿童的饮食首要的是均衡,因为他们的心脏负荷能力较一般人低,更应特别注意吸收的能力,注意食用低盐饮食。在动态方面,适度的活动可协助血液正常循环,但紫绀型病童运动的危险性较高,不宜强迫,适合散步等温和的活动,非紫绀型病童则可遵医嘱,视个别情况选择运动种类和运动量。 另外,为了促进病童的生长发育,父母应选择空气新鲜、含氧量高的居住环境,为了应付紫绀型病童的急需,有条件的家庭可备有小型便携式氧气袋或氧气筒,在发病时及时应用。
“钢铁侠”重获新生|新华医院心胸外科为一严重主动脉病变患者实施了胸腹主动脉置换手术 日前,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科为一严重主动脉病变患者实施了胸腹主动脉置换手术。胸腹主动脉置换术是心血管领域内的高精尖手术,全国只有少数心脏中心能独立开展这类手术。这个手术复杂、精细且漫长,手术时长通常超过8小时,施展手术的医生不仅要有高超的技术,更要有超凡的体力与意志力!患者老张为67岁的老年男性,有20多年的高血压、冠心病病史,最高血压达200/110mmHg。2008年,老张曾因“胸痛胸闷发作”在上海某医院检查发现降主动脉瘤,植入3枚降主动脉覆膜支架,术后早期患者状况良好,但短短3年不到,老张在2011年再次突发胸痛胸闷,医院检查发现右侧胸腔积血,予输血等对症保守治疗后未见明显好转,胸痛症状愈发加重,遂前往北京某医院就诊,检查发现“曾经植入支架的降主动脉迂曲严重呈S型,前次覆膜支架向中心移位。支架远端支架金属分支刺入腹主动脉。”老张第二次接受了降主动脉支架植入术,又植入了3枚覆膜支架。体内放了6个支架的老张感觉自己就像“钢铁侠”一样。可是好景不长,2年前,老张再次出现胸痛胸闷症状,并且还不能平卧,只有坐着才能舒服些,“就连躺下睡觉对自己来说都成了一种奢望”,老张自己描述道。“2年间求诊了包括当时放支架的多家医院,但是体内已经无法再放支架了,而开放手术风险高、难度大,全国只有少数医院能完成此类手术。”于是老张的病情一拖再拖,甚至产生了轻生的念头。2021年9月初,老张胸痛症状加重,发生了休克,血压最低下降到只有60mmHg左右,慕名来到心胸外科求助鲍春荣主任医师团队。经过一系列的抢救治疗,老张生命体征恢复平稳,但平卧仍会剧烈胸痛,只有手术才能彻底解决这一困扰老张多年的病症。术前行主动脉CTA检查提示“主动脉走行迂曲,胸腹交界水平降主动脉段支架旁见环状低密度影包绕金属支架,增强后局部见少量造影剂漏出征象。双侧胸腔积液,右肺渗出实变。”考虑胸腹主动脉瘤,支架术后内漏伴破裂。我院心胸外科鲍春荣主任医师团队,术前仔细研究患者影像学资料,充分讨论,制定严密的手术计划。患者有长达十余年的胸腹主动脉瘤病史,且体内曾植入6个覆膜支架,支架转折处的覆盖及长时间后变形导致的主动脉形态迂曲压迫是患者疼痛及病症的一大原因。必须手术才能解除风险。而能为他解决问题的,只有那令人心惊的超过半米长刀口的超大手术——胸腹主动脉置换术,取出失用覆膜支架,采用人工血管替换掉所有残存病变血管。这是一种少见的超大手术,外科医生需要同时打开胸腔和腹腔,完成人体血液循环的主干线——胸腹大动脉的替换。置换掉的血管长达50厘米,为保证患者重要生命器官的活力,往往还必须重建通往脊髓、肝脾、胃肠及肾脏的血流通道。鲍春荣主任医师说:“胸腹主动脉置换手术创面大,手术切断肋弓致胸廓破坏,腹部切开,膈肌受损因而影响腹式呼吸,术中单侧肺通气,手术时间长,术中操作如果引起左肺挤压,肺损伤严重,术后易出现低氧血症,常见呼吸机辅助时间延长、气胸、胸腔积液、肺膨胀不全等。”手术按术前设计的方案有条不紊地进行,阻断、吻合、开放、供血,历时9个小时,成功取出患者失用的覆膜支架,切除了残余主动脉瘤,并完整重建了胸腹主动脉,最终顺利完成手术。手术成功是胸腹主动脉置换术成功的一半,患者能否挺过手术的打击顺利康复出院,术后康复和管理也极为重要。在老张恢复期间,出现了呼吸功能不全、肝功能不全等问题。但经过心胸外科监护室及病房的医护人员精心治疗与护理,终于让他闯过了难关。术后复查,手术重建的降主动脉及腹主动脉人造血管通畅,管壁光整,功能良好。胸腹主动脉瘤又被称为体内的“定时炸弹”,不及时治疗短期内死亡率极高。目前治疗胸腹主动脉动脉瘤的方式主要有三种:介入支架手术、传统开放手术、杂交手术。据报道,有50%的患者由于主动脉病变的解剖原因,如瘤颈过短、瘤颈过于迂曲、动脉瘤累及内脏动脉等原因无法进行介入腔内支架治疗,而另一部分患者因心肺功能障碍、肾功能障碍或年龄过大等因素无法承受开放开刀手术。介入腔内支架修复胸腹主动脉瘤虽然免除了开胸开腹,对患者创伤相对较小。但这种治疗手段对患者主动脉病变的形态、分支的位置、分支受累情况、动脉走行、动脉壁钙化情况等都有严格的挑选和限制,并且因长段的胸腹主动脉病变,介入治疗不可避免要封闭长段肋间和腰动脉,术后截瘫轻瘫发生率较高。且目前支架费用昂贵,支架使用寿命有限,非老年患者多面临二次手术的问题。比如这次手术的老张,接受了2次支架治疗,花费巨大但不到10年内便出现多个问题,生活质量低下,最终仍要接受开放手术的治疗。胸腹主动脉置换手术由于涉及的主动脉范围广,沿途发出供应胸腹部脏器的重要分支动脉非常多,手术相当复杂。传统开放手术由于胸腹联合切口的巨创性,术中阻断主动脉及重要脏器血供等情况使得其手术死亡率和致残率很高。外科手术医生的经验技术,制定手术方案前的病情诊断,精确测量各项参数并进行评估至关重要。
“脑中风”也叫“脑卒中”,缺血性脑卒中又叫脑梗死,简称脑梗,指脑血管堵塞导致脑组织缺血坏死的一组疾病。脑梗的危害很大,有些会出现半身不遂等并发症,严重地影响生活质量,甚至危及生命。1.房颤跟脑梗有什么联系?房颤时,心房极不规则的跳动,血液流动变慢,容易生成血栓,血流最慢的位置就是左心耳,所以房颤绝大多数血栓均在此产生。血栓一旦脱落,随着血液被送到全身各个地方去,堵在大脑血管里,就会发生脑梗,堵在下肢血管里,就会导致下肢缺血。由于大脑是血栓比较容易到达的地方,所以脑梗死发生得最多。统计结果表明,30%的脑梗死是房颤导致的。2.房颤患者得了脑梗死,有什么严重后果?房颤引起的脑梗有一个“三高”的特点:① 高死亡率。房颤引起的脑梗死,第一年死亡率在50%左右。② 高致残率。房颤引起的脑梗,第一年致残率高达到70%。③ 高再发率。得过一次脑梗的房颤患者,如不进行规范的治疗,第一年脑梗的复发率就会高达7%。如果反复得脑梗,会导致生活质量严重降低。3.所有房颤患者,都会得脑梗死吗?怎么判断自己是不是发生脑梗死的高危人群?最新数据提示房颤患者中约40%会发生脑梗死。得脑梗的概率,跟患者的性别、年龄,有没有高血压、糖尿病,有没有发生过脑梗等多个因素密切相关。国际上有个通用的评分标准——CHA2DS2-VASc评分表,每一个房颤患者都需要对照此表给自己打分,来判断自己发生脑梗死的概率有多大。对照CHA2DS2-VASc评分表中所列的危险因素,看自己是否有这些因素,有的话就得相应的分值,最后把所得分数相加,对总分进行评估。比如说患者是女性,得1分;高血压,得1分;年龄76岁,再得2分;发生过脑梗,再得2分,其他因素没有,那么就是零分,最后计算出总分为6分。目前的研究认为,总分大于等于2分,得脑梗的可能性要高很多,需要进行预防性抗凝治疗。分数越高,意味着发生脑梗的风险就越高,越需要接受治疗。如果评估是0分,患者可以选择先不抗凝治疗,但至少在每年体检的时候,重新做一次评估,看分数是否有变化。如果评估是1分,目前有很多证据认为,1分的患者最好也进行抗凝治疗。4.已经得过脑梗死,都治疗好了,还需要继续抗凝治疗吗?前面已经说了,房颤患者都需要计算自己的评分,得过脑梗死的患者评分就会加2分,再得脑梗的几率会增大,所以更应该需要注意抗凝治疗!5.房颤患者预防脑梗死,有哪些方法?目前在临床有两大类办法预防脑梗死:药物治疗与手术治疗。①药物治疗:最常见的治疗方式就是口服华法林;新型的口服抗凝药,比较常用的是达比加群酯。以前的观点认为阿司匹林也可以预防房颤脑梗死,但现在有很多研究表明,阿司匹林对预防房颤引起的脑梗是没有用的。②手术治疗:目前主要有两种方法:微创外科手术治疗,通过切除或者结扎左心耳来预防血栓形成;微创介入——左心耳封堵术。6.抗凝药预防脑梗效果怎么样?能不能100%预防脑梗?什么事情都没有百分之百,但是有临床证据的显示,房颤患者吃了华法林比不吃华法林,缺血性脑梗死的风险下降50%。房颤患者吃华法林来预防脑梗死,需要一直服用,甚至终身服药,同时因为华法林药物稳定性差,各种食物都会影响到华法林的吸收和代谢,对于亚洲人,特别是饮食复杂的中国人尤其明显。所以患者需要不断去抽血化验,观察凝血四项中INR(国际标准化时间)值,数值在2~3之间是安全的,在刚吃华法林的时候需要3天测量一次INR,数值稳定后1周测量一次,最长的间歇也要求每个月测量一次。如果 INR 值太高,容易引起出血;INR 太低,抗凝效果就不好,对预防脑梗死不管用。7.目前新型的口服抗凝药有哪些?相比华法林的优势在哪里?目前,国内的新型口服抗凝药主要的是达比加群酯,相比华法林来说,它不需要监测INR的数值,同时也有研究认为,新型口服抗凝药效果更好而且出血的风险更小。但缺点是价格贵。8.房颤患者都可以吃药预防脑梗死吗?不是的,目前有三类患者不能通过吃药来预防:① 严重肝肾功能损伤的患者。因为药物需要经过肝肾代谢,对于有严重的肝肾功能损伤的患者来说,即使有房颤,也不能吃抗凝药来预防脑梗死;② 有高出血风险的患者,比如说做过心脏支架的患者。因为放过支架后就需要进行双抗治疗,也就是要吃阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛这类抗血小板的药物,如果同时再吃抗凝药物,会导致出血风险非常高,可能来带获益还没有出血的风险大。这样的患者也是不建议口服抗凝药的。③ 不愿意长期口服抗凝药的患者,也可以选择其他方式来预防脑梗死。随着生活水平的提高,大家对生活品质要求越来越高,有些人经常运动、旅行,但长期吃抗凝药后,不小心受伤了出血容易止不住,如果处理不当,可能导致贫血休克,甚至会有生命危险,所以就选择做手术。比如大家比较熟悉的美国著名动作影星施瓦辛格,他就患有房颤,他就选择了做手术,不吃抗凝药。9.有哪些手术方法?各有哪些优缺点?房颤的血栓90%以上都是在左心耳形成的,而左心耳这个部位没有收缩功能,换句话说有没有左心耳对心脏功能几乎是没有影响的。所以可以通过切除或结扎左心耳来预防血栓形成。手术能够从根本上解决左心耳血栓的形成,但是传统的手术需要开胸,创伤较大,很多患者不愿意接受。随着微创外科技术的发展,现在胸腔镜下的微创手术不但可以完整的切除左心耳,还能将绝大部分的房颤恢复成正常的心律并长期保持。只需要在左后侧胸壁打三个小孔,就可以完成房颤的消融和左心耳的切除。这种手术方法创伤很小,而且还非常安全。手术以后一周左右就可以出院,两到三周就能够恢复正常的生活和工作。当然,并不是所有患者都可以做这样的手术,到底能不能做需要问专业的做微创房颤手术的心脏外科医生。另外还有一种微创的手术方法是介入左心耳封堵术。左心耳封堵术是微创介入治疗,通过股静脉(位于大腿根上的一条血管)把封堵器送到左心耳的位置,这个封堵器到了左心耳后会自动打开,堵在那里。这种手术的优点是创伤更小,恢复更快。也有以下缺点:①左心房有血栓时不能做这种手术。②左心耳封堵器是金属义务,部分病人术后血栓形成,还需要抗凝治疗。③围手术期有一定的中风的风险。具体选择什么样的治疗,需要根据每个病人的情况制定个体化的治疗方案。